EM Test Page

Voornaam *

Achternaam *

E-mail *

Beroep *

Organisatie *

Sector *

Wens je een gezonde hap? *
ja
nee

Nieuwsbrieven
Ik blijf graag op de hoogte van de werking van de eerstelijnszone van Brussel en schrijf me in voor de BruZEL-nieuwsbrief
Ik blijf graag op de hoogte van de werking van Huis voor Gezondheid en schrijf me in voor de nieuwsbrief van Huis voor Gezondheid

Opmerkingen?

Naam *

Voornaam *

Email *

Telefoonnummer *

Woonplaats

Organisatie waar je werkzaam bent *

Werkingsregio (postcode) *

Functie *

Ben je reeds stagementor? Zo ja, hoe lang? *

Wat zijn je verwachtingen van de opleiding? Waar heb je nood aan? *

Factuur nodig? Zo ja, geef de facturatiegegevens (facturatieadres + ondernemings- of btw-nummer + e-mail) *

Naam *

Voornaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Beroep / Studierichting / Functie *

Organisatie / Hoge school / Universiteit *

Postcode werkingsgebied *

Adres organisatie (straat, nummer, bus, postcode, gemeente)

Waar loop je stage in Brussel? *

Wens jij een factuur of betaalbewijs? *
Select ...NeeFactuurBetaalbewijs

Indien je een factuur wenst, noteer hieronder het factuuradres, ondernemings/BTW-nummer en mailadres voor facturatie

Wat verwacht je te leren in deze cursus? *